OBESIDADE
A obesidade, de forma resumida, é o excesso de gordura no corpo, geralmente causada por questões genéticas, hormonais ou ambientais. A doença, que afeta 2,1 bilhões de pessoas no mundo e está ligada a diversos tipos de doenças, ocorre quando o consumo de calorias é maior do que o gasto de energia corporal. Essa condição, considerada um problema de saúde pública pela Organização Mundial da Saúde (OMS), gera prejuízos significantes para a saúde e comorbidades.
O QUE É COMORBIDADE
É um estado patológico causado, agravado ou cujo tratamento é dificultado pela presença do excesso de peso ou que apresente cura ou controle com a perda ponderal. A obesidade, por exemplo, está associada a graves comorbidades. Veja lista abaixo:
• Síndrome metabólica;
• Hipertensão arterial;
• Diabetes Melittus tipo 2;
• Dislipidemias (hipertrigliceridemia, HDL baixo, hipercolesterolemia);
• Hiperuricemia;
• Doença hepática gordurosa (esteatose);
• Cardiopatias;
• Câncer: intestino, útero, esôfago, mama, pâncreas, rins e vesícula;
• Síndrome dos ovários policísticos;
• Infertilidade;
• Artropatias (dores nas articulações);
• Apnéia Obstrutiva do Sono;
• Refluxo Gastroesofágico;
• Hérnias da Parede Abdominal;
• Incontinência urinária de esforço;
• Transtornos Alimentares.
COMO SABER SE TENHO EXCESSO DE PESO
A maneira mais utilizada pelos médicos para quantificar a obesidade é o cálculo do IMC (Índice de Massa Corpórea), cálculo utilizado para relacionar peso e altura. A fórmula é a seguinte: I.M.C. = peso (kg) / altura² (m)
IMC (P/A²) kg/m²
25-30
30-35
35-40
>40
SOBREPESO
OBESIDADE GRAU I (LEVE)
OBESIDADE GRAU II (MODERADA)
OBESIDADE MÓRBIDA
Síndrome Metabólica (SM): definida pela presença de 3 ou mais critérios abaixo:
NÍVEL LIMITE
FATORES DE RISCO
CIRCUNFERÊNCIA DE CINTURA
HOMENS
MULHERES
COLESTEROL HDL
HOMENS
MULHERES
TRIGLICERÍDEOS
GLICOSE EM JEJUM
PRESSÃO ARTERIAL
> 102 CM
> 88 CM
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
< 150 mg/dl
< 110 mg/dl
> 130 x 85 mmHg
QUEM DEVE FAZER A CIRURGIA BARIÁTRICA
Pacientes com:
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IMC > 40, independentemente da presença de comorbidades;
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IMC entre 35 e 40 na presença de comorbidades;
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IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. Também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um(a) endocrinologista.
* Baseado no Primeiro Consenso Bariátrico Brasileiro.
COMO É O PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Antes da cirurgia o paciente deve passar por diversos exames e médicos. Os exames laboratoriais irão mostrar se o paciente tem alguma deficiência de vitamina para ser corrigida no pré-operatório. A endoscopia, a ultrassonografia do abdome, o teste ergométrico e o raio-X de tórax darão uma noção do estado geral do candidato a cirurgia. As avaliações do endocrinologista, cardiologista, nutricionista e psicóloga são fundamentais para o preparo adequado do paciente para a cirurgia e seu sucesso. O paciente não pode ir para cirurgia sem estar preparado emocionalmente e sem saber a dieta adequada.
Estas avaliações clínicas feitas no pré-operatório fornecem dados para uma análise mais detalhada sobre o risco cirúrgico e o controle das doenças associadas à obesidade, além de possibilitar o acompanhamento e a evolução dessas patologias, reajustando as doses dos medicamentos quando necessário.
Veja abaixo um resumo das avaliações e exames necessários antes da realização da cirurgia bariátrica:
AVALIAÇÕES ESPECIALIZADAS:
• Cirurgião
• Endocrinologista
• Psiquiatra ou Psicólogo(a)
• Nutricionista
EXAMES LABORATORIAIS:
• Hemograma
• Coagulograma
• Glicemia e Perfil lipídico
• Enzimas hepáticas
• Uréia e Creatinina
• Insulinemia
• Cortisol
• Ácido úrico
• Albumina
• Ácido fólico
• Vitamina B12
• Ferro
• Ferritina
• TSH
• T4 livre
• PTH
• 25 (OH) vitamina D3
• Sorologias para hepatite B,C e HIV
• HCG para mulheres em idade fértil.
EXAMES COMPLEMENTARES:
• Eletrocardiograma
• Radiografia de Tórax
• Ecografia Abdominal
• Endoscopia Digestiva Alta (com pesquisa de Helicobacter pylori).
COMO É A CIRURGIA PARA A OBESIDADE
O princípio da cirurgia bariátrica consiste em induzir a perda de peso por meios cirúrgicos. Ao longo de mais de 50 anos de existência, esse tipo de cirurgia transformou-se numa subespecialidade da cirurgia geral, acumulando dezenas de técnicas diferentes para tratar o problema do grande obeso.
De um modo geral, existem três tipos de cirurgia bariátrica. As restritivas promovem a redução da capacidade de armazenamento do estômago e de sua velocidade de esvaziamento. Já as disabsortivas fazem a exclusão de grandes segmentos de intestino delgado evitando, dessa forma, que os nutrientes sejam absorvidos totalmente.
O Sleeve (gastretcomia vertical) é um exemplo de cirurgia puramente restritiva. Durante o procedimento, ocorre a diminuição do tamanho do estômago. Já a Derivação Bilio-Pancreática de Scopinaro ou Duodenal Switch é a principal representante das técnicas disabsortivas. Ela promove um grande desvio do intestino delgado, reduzindo o tempo de contato dos nutrientes com as células intestinais e dificultando a absorção dos alimentos.
Existe, por fim, um grupo chamado de cirurgia mista, que combina diminuição da capacidade de armazenamento e absorção de alimentos. O "Bypass gástrico", conhecido também como Cirurgia de Fobi-Capella, é um exemplo.
Infelizmente não existe uma cirurgia absolutamente perfeita. Cada técnica tem vantagens e desvantagens. Para saber qual se encaixa com cada tipo de paciente, observa-se características pessoais como idade, sexo, raça, grau de obesidade, hábitos alimentares, nível sócio-cultural e perfil psicológico-comportamental. Durante a avaliação médica o cirurgião e o paciente decidem qual a melhor alternativa.
BENEFÍCIOS DA CIRURGIA BARIÁTRICA
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95% dos pacientes operados apresentam satisfação e melhora da qualidade de vida;
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Controle e cura do Diabetes mellitus tipo 2 em 90% dos casos;
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Melhora da hipertensão e dislipidemia (colesterol);
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Redução dos riscos de infarto (IAM) e derrames (AVC);
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Melhora ou cura de outras doenças como tireoidopatia, trombose venosa, embolias, doença do refluxo gastro-esofageano, incontinência urinária de esforço, problemas ósteo-articulares, roncopatia, apnéia do sono, esteatose hepática;
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Melhora da autoestima.
POTENCIAIS COMPLICAÇÕES NAS CIRURGIAS BARIÁTRICAS
Como todo procedimento cirúrgico, a cirurgia de obesidade pode apresentar riscos. Essas complicações não são frequentes nos dias de hoje devido à melhoria dos instrumentais cirúrgicos e dos grampeadores, das habilidades técnicas do cirurgião e de uma equipe multidisciplinar mais engajada e experiente. Além disso, atualmente o paciente tem um melhor pré-operatório.
Mesmo assim, complicações podem ocorrer. A seguir veja as potenciais complicações nas cirurgias bariátricas:
• Atelectasia do pulmão e pneumonia;
• Trombose venosa profunda;
• Embolia pulmonar;
• Hemorragias;
• Hérnias incisionais e internas;
• Infecção de ferida operatória;
• Úlceras e estenoses da anastomose do estômago com o intestino;
• Fístulas das anastomoses;
• Anemias;
• Desnutrição;
• Perda de peso insuficiente;
• Diarreia e evacuações com gases fétidos;
• Pedras na vesícula biliar;
Todas essas complicações ocorrem em uma incidência pequena, mas devem ser sempre esclarecidas para o paciente e seus familiares.
SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Os retornos com o cirurgião são feitos da seguinte maneira:
7 dias após a cirurgia para retirar pontos. Prescrição de medicações como inibidores de bomba de prótons para evitar úlceras e suplementos nutricionais;
30 dias de pós-operatório para aferição de peso, avaliação da evolução da dieta e liberação para exercícios físicos no caso de cirurgia laparoscópica;
Retornos com 3, 6, 9 e 12 meses no primeiro ano para exames laboratoriais, aferição do peso e de principais queixas, além de reposição de vitaminas e minerais, se necessário. Nos retornos de 6 e 12 meses realizamos exames de ecografia abdominal para avaliação de possível colelitíase (pedra na vesícula biliar) e gordura (esteatose) hepática e endoscopia digestiva alta para avaliar o reservatório gástrico (pouch) e a existência ou não de úlcera péptica.
Retornos semestrais a partir do segundo ano de pós-operatório.
RETORNO AO TRABALHO E ATIVIDADES HABITUAIS
No caso da cirurgia laparoscópica, o retorno ao trabalho se dá em torno de 15 dias. Já a volta para atividades de academia e exercícios aeróbicos leva 30 dias. No caso da cirurgia aberta, depende de cada paciente, mas o tempo de retorno geralmente é mais demorado.
GESTAÇÃO
É extremamente recomendado que mulheres em idade fértil usem métodos anticoncepcionais nos primeiros 18 meses após a cirurgia, afim de evitar danos ao seu próprio corpo e ao feto, em decorrência de carências vitamínicas e minerais.
DIETA PÓS-OPERATÓRIA
Durante o primeiro mês o paciente deve passar por dieta líquida, seguida de dieta pastosa, conforme orientação da nutricionista. O uso de alimentos sólidos precocemente pode forçar os pontos que são dados no estômago.
MODELO DE ROTINA ALIMENTAR
(Pós-operatório imediato)
PERÍODO 1
Dieta líquida: 2º ao 15º dia. Nesta fase o paciente deve ingerir exclusivamente líquidos, aproximadamente 50 a 100 ml por refeição. Os tipos devem conter uma quantidade razoável e variada de nutrientes. Pode-se tomar iogurte light, chás, leite desnatado, sopas (de verduras, frango ou carne), mingaus, gelatinas, sucos de frutas ou vegetais (cenoura, tomate, beterraba) etc.
É importante que a dieta seja fragmentada por todo o dia, de forma que o paciente não sinta fome entre as refeições, nem sobrecarregue o estômago em uma única tomada. Como o apetite nesta fase costuma diminuir e as alternativas fornecidas pela nutricionista são bastante variadas, esse período é muito mais agradável e confortável do que se imagina. O paciente deve se hidratar nos intervalos das refeições, sempre no volume de 50 a 100ml. Não se pode, no entanto, sob nenhuma hipótese, ingerir alimentos sólidos nem tomar grandes volumes de líquidos de uma só vez, pois isso pode gerar complicações graves.
PERÍODO 2
Dieta Pastosa – Purê: Esta fase se inicia no 15º dia pós-operatório. As refeições com consistência semelhante ao purê devem ser consumidas em pequena quantidade. Pode-se comer purês de batata, aipim, abóbora e de outros vegetais. Também é permitido ingerir sopas com pequenos pedaços de legumes e arroz, frutas amassadas e carne moída.
Sucos e chás devem complementar a alimentação diária, com os líquidos sendo administrados nos intervalos entre as refeições. A quantidade total de líquidos administrados a cada dia deve ser de pelo menos 1500 ml, divididos em várias tomadas de 200 a 300 ml de cada vez.
O alimento pastoso também deve ser fracionado em porções de 100 a 150g, perfazendo um total de +600g por dia. Essa dieta irá perdurar até haver um conforto que permita a adição de alimentos sólidos, o que leva cerca de 30 a 60 dias.
PERÍODO 3
Alimentos de fácil mastigação: Após 45º dia. Refeições de consistência normal já podem ser introduzidas na dieta. As porções devem, contudo, ser mantidas pequenas, e os líquidos tomados apenas nos intervalos das refeições.
É extremamente importante mastigar bem os alimentos até que fiquem completamente triturados. As refeições devem ser feitas de 3 a 5 horários diferentes, procurando sempre manter variantes de baixo teor calórico e alto teor proteico. Deve-se evitar alimentos grelhados e assados, pois são consistentes e duros. O mais recomendado é dar preferência aos cozidos.
Recomenda-se cortar as carnes em pequenos pedaços e comer sem pressa, permitindo uma boa mastigação. É importante, também, comer pequenas quantidades alimentares a cada deglutição (ingestão). Verduras e legumes cozidos são melhor aceitos nesta fase do que os crus.
PERÍODO 4
Comer com calma e mastigar bem os alimentos: Entre 60º e 90º dia. Nesta fase cada um pode fazer seu próprio cardápio, dentro dos princípios básicos de ingerir alimentos de baixo teor calórico. A mastigação lenta, e a ingesta de pequena quantidade de alimentos a cada vez, devem se transformar em uma rotina para evitar vômitos e regurgitação (golfadas). É recomendado evitar ler, ver televisão ou fazer qualquer outra atividade enquanto se come. As refeições precisam conter quantidades adequadas de proteínas, carboidratos e vitaminas, lembrando-se sempre de consumi-las ao longo do dia.
Evite deitar após as refeições, bem como ingerir líquidos enquanto come. Os pacientes ocasionalmente podem vomitar ou sentir algum desconforto após as refeições. Isso pode ser causado por maus hábitos alimentares. À medida que começa a comer lentamente e a mastigar adequadamente os alimentos, o paciente aprende a conhecer os limites de seu novo estômago. É comum alguns pacientes tentarem "driblar o efeito da cirurgia" ingerindo alimentos pastosos e líquidos em grande quantidade, como condensado. É bom lembrar que a saciedade será maior com alimentos sólidos e, como o que pretendemos é diminuir a ingestão para perder peso, as refeições devem ser baseadas em alimentos "mastigáveis".
Cabe ainda salientar que o açúcar é o grande inimigo da perda de peso. Um estudo divulgado em 2015 no ‘British Journal of Sports Medicine’ mostra que o excesso de açúcar e carboidratos, e não o sedentarismo, é o principal vilão da perda de peso. Para promovermos grandes resultados é importantíssimo que sejam utilizados alimentos sem açúcar, principalmente durante o primeiro ano.